2017年8月17日下午,，云南省精神病醫(yī)院護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干41人,，進(jìn)行2017年6,、7,、8月發(fā)生的四例次錯(cuò)服藥事件進(jìn)行了根因分析,。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)案例重現(xiàn)及頭腦風(fēng)暴的方式,，對(duì)四個(gè)案例進(jìn)行了原因分析,，并制定相應(yīng)的措施整改,。

通過(guò)頭腦風(fēng)暴,，查找到了四例錯(cuò)服藥共同的原因?yàn)椋?span>1,、低年資護(hù)士發(fā)藥；2,、發(fā)藥制度未落實(shí),，沒(méi)有嚴(yán)格做到發(fā)藥到口,，看服下肚；將藥物交給陪護(hù)或保姆,；3,、沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度；4,、發(fā)藥時(shí)環(huán)境嘈雜,，未關(guān)閉電視；5,、沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)身份識(shí)別制度,。個(gè)性的原因有1、發(fā)藥者疲勞,，注意力不集中,；2、藥盤標(biāo)識(shí)不清晰,，容易抬錯(cuò),。

經(jīng)過(guò)大家的頭腦風(fēng)暴，尋找問(wèn)題的原因,，并且經(jīng)過(guò)討論,，確定了以上幾方面為要因，針對(duì)要因擬定了相應(yīng)對(duì)策,。

最后,，護(hù)理部根據(jù)討論結(jié)果，進(jìn)行了整改部署：

1,、各科室護(hù)士長(zhǎng)在科內(nèi)進(jìn)行查對(duì)制度,、身份識(shí)別制度、值班交接班制度的培訓(xùn)工作,。

2,、全院各科室護(hù)士長(zhǎng)必須嚴(yán)格督導(dǎo)本科室護(hù)理人員發(fā)藥制度、查對(duì)制度,、身份識(shí)別制度的落實(shí),，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看和調(diào)取監(jiān)控錄像的方式進(jìn)行督查，要有痕跡資料,。

3,、由護(hù)人員將患者的藥發(fā)藥到手，看服下肚,。

4,、嚴(yán)禁護(hù)工/陪護(hù)自行去取藥，質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)工/陪護(hù)取藥，視為本項(xiàng)操作不合格,。

5,、發(fā)藥時(shí)關(guān)閉電視，保證環(huán)境相對(duì)安靜,；

6、發(fā)生錯(cuò)服藥事件的科室,，要重點(diǎn)追蹤科室討論擬定的整改措施,，以及今日討論的補(bǔ)充措施落實(shí)的情況。

7,、有效服藥管理專業(yè)委員會(huì)落實(shí)質(zhì)控,，督導(dǎo)全院各科室發(fā)藥情況；

8,、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組轉(zhuǎn)移質(zhì)控重心,，重點(diǎn)檢查發(fā)藥相關(guān)制度的執(zhí)行情況。

9,、建立藥盤管理制度：細(xì)化藥盤的標(biāo)識(shí),、存放等要求。

護(hù)理部楊主任也談到：本次錯(cuò)服藥根因分析會(huì)將作為2017年第二次護(hù)理安全專題教育,，希望通過(guò)討論分析,，大家引以為鑒，不要再犯類似的錯(cuò)誤,，護(hù)理部也會(huì)適時(shí)追蹤整改措施落實(shí)的情況,，并定期在質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，年底也會(huì)通過(guò)數(shù)據(jù)分析的形式,，來(lái)確認(rèn)我們改善的效果,。