四處求醫(yī)病情不好該如何辦,？

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心  姚堅(jiān)  主任醫(yī)師

病例1：患者張某,，女性，籍貫云南,，40歲,，病程4年，主要表現(xiàn)為睡眠不好,，煩躁,，情緒低，伴有軀體不適,，主要是胃部不適,，痛脹不舒服，在很多綜合醫(yī)院消化內(nèi)科和中醫(yī)科就診,，行過各種檢查,，除胃鏡檢查出有“淺表性胃炎”，其余檢查結(jié)果均正常,，診斷也不太明確,。綜合科醫(yī)生給患者對癥治療，很長時(shí)間沒有明顯改善,?；颊邇?nèi)心非常痛，常有消極念頭。經(jīng)醫(yī)生介紹轉(zhuǎn)診精神科,。

精神檢查：意識清晰,，定向正常，接觸合作,，對答切題,。否認(rèn)幻覺,，未引出感知覺綜合障礙,，自己講病情主訴多，自我感覺差,，評價(jià)低,，稱自己沒記憶了；內(nèi)感不適,，胃部不適,，具體什么部位也說不清；自責(zé)感明顯,，認(rèn)為自己病治不好,，拖累家人只有死路一條，煩躁不安有明顯的消極念頭,，情緒低落,，睡眠差，有自知力,。

診斷：輕度抑郁

處理：抗抑郁治療,，一月后病情好轉(zhuǎn)。

病例2：患者韋某,，女性,，籍貫江西，58歲,，病程6年,，主要表現(xiàn)為咽部有異物感，總感覺咽喉堵著喘不過氣來,，憋悶,，胃不適，胃脹,，伴焦慮,，擔(dān)心病治不好，睡眠不好,，煩躁,，情緒不好，缺乏興趣,，飲食減少,，四處求醫(yī),，在江西和云南的五官科、消化科,，中醫(yī)科反復(fù)就診,，上述癥狀未消除，患者非常痛苦,。行各種檢查結(jié)果均正常,。綜合科醫(yī)生給患者對癥治療，治療費(fèi)花了6-7萬,，沒見明顯改善,。經(jīng)病友推薦來精神科就診。

精神檢查：意識清晰,，定向正常,，接觸時(shí)表情無耐不悅，對答切題,，經(jīng)人介紹來看精神,，認(rèn)為自己不可能有精神科的毛病。否認(rèn)幻覺及妄想,，主訴多,，總感覺咽喉堵著喘不過氣來，憋悶,，胃不舒服胃脹,，不想吃飯。“四處看病治不好,，我都沒信心了,，擔(dān)心病治不好了，情緒受影響”,。自我感覺不良,，胃部不適，飽脹不想吃飯,，煩躁不安有消極念頭,，睡眠差，入睡困難,，易醒,，有自知力。

診斷：焦慮性神經(jīng)癥

處理：抗焦慮及抑郁治療,，二月后病情好轉(zhuǎn),。

    在綜合科醫(yī)院有許多四處求醫(yī)的患者，各種檢查做過沒有陽性結(jié)果，對癥治療效果不好,，費(fèi)錢費(fèi)力,，患者對治病失去信心，出現(xiàn)負(fù)性情緒,，深感痛苦,；還有一類是的軀體疾病，又有社會心理因素共同作用,，出現(xiàn)緊張恐懼,，焦慮抑郁，睡眠不好,，行為改變,，記憶障礙,，甚至出現(xiàn)幻覺及怪異的思維等,，這些病可能是輕型的精神疾病，如焦慮癥,，軀體形式障礙,，心身疾病，或者是某些重型精神疾病的前期癥狀,。也就是一個(gè)患者身上具有軀體疾病癥狀,，又精神（心理）癥狀，社會心理因素會引起生理疾病,，生理疾病也會導(dǎo)致心理出問題,，生理的，社會的與心理的因素相互影響,。

在此介紹心身疾病知識,，讓患者及家屬就診時(shí)更具有目的性，建議四處求醫(yī)不見好轉(zhuǎn)時(shí)可以到心理（精神）科就診,。

一,、什么是心身疾病,？

心身疾病是一組與心理社會因素密切相關(guān),，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病，主要特點(diǎn)包括：1,、心理社會因素在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中起重要作用,；2、表現(xiàn)為軀體癥狀,，有器質(zhì)性病理改變或已知的病理生理過程,；3、不屬于軀體形式障礙。心身疾病的流行病學(xué)目前尚缺乏大樣本的流調(diào)資料,。國內(nèi)資料顯示,，在綜合醫(yī)院的初診病人中，有近1/3的患者所患的是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病,。綜合科醫(yī)生很少關(guān)注這些患者的心理因素,，偏重患者軀體的癥狀體征及臨床檢查結(jié)果，因此患者往往接受的是軀體治療,，心理社會因素方面很少得到關(guān)注,。精神科醫(yī)生偏重精神（心理）的癥狀，對軀體方面的關(guān)注相對較少,，有些較重的軀體疾病還需綜合科醫(yī)生的參與共同來治療,。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，樹立整體醫(yī)學(xué)觀（生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式）,，有了聯(lián)絡(luò)精神醫(yī),，心身醫(yī)學(xué)，國家大型三甲醫(yī)院都設(shè)有精神科,，叫法不一有叫心理科的,、心身疾病科的，睡眠科等,，是這一類病人就醫(yī)的科室,。

二、心身疾病的分類

我國的心身醫(yī)學(xué)起步晚,，可學(xué)習(xí)別國的經(jīng)驗(yàn),，洋為中用，根據(jù)美國心理生理障礙學(xué)會制定的心身疾病的分類如下：

1,、皮膚系統(tǒng)的心身疾病有神經(jīng)性皮炎,、搔癢癥、斑禿,、牛皮癬,、慢性蕁麻癥、慢性濕疹等,。

2,、骨骼肌肉系統(tǒng)的心身疾病有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰背疼,、肌肉疼痛,、痙攣性斜頸、書寫痙攣

3,、呼吸系統(tǒng)的心身疾病有支氣管哮喘,、過度換氣綜合癥,、神經(jīng)性咳嗽。

4,、心血管系統(tǒng)的心身疾病有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心律不齊,、原發(fā)性高血壓或低血壓,、偏頭痛、雷諾病,。

5,、消化系統(tǒng)的心身疾病有胃、十二指腸潰瘍,、神經(jīng)性嘔吐,、神經(jīng)性壓食、潰瘍性結(jié)腸炎,、幽門痙攣,、過敏性結(jié)腸炎。

6,、泌尿生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂,、經(jīng)前期緊張癥、功能性子宮出血,、性功能障礙、原發(fā)性痛經(jīng),、功能性不孕癥,。

7、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、糖尿病,、低血糖、阿狄森病,。

8,、神經(jīng)系統(tǒng)的心身疾病有痙攣性疾病、緊張性頭痛,、睡眠障礙,、自主神經(jīng)功能失調(diào)癥。

9,、耳鼻喉科的心身疾病有梅尼埃綜合征,、喉部異物感。

10,、眼科的心身疾病有原發(fā)性青光眼,、眼瞼痙攣,、弱視等。

11,、口腔科的心身疾病有特發(fā)性舌痛癥,、口腔潰瘍、咀嚼肌痙攣等,。

12,、其他與心理因素有關(guān)的疾病有癌癥和肥胖癥等。

可見心身疾病涉及的范圍之廣,，可以說是全身都有,。以上各類疾病，均可在心理應(yīng)激后起病,、情緒影響下惡化,，心理治療有助于病情的康復(fù)。

三,、心身疾病如何診斷,？

1、心身疾病診斷要點(diǎn)

（1）疾病發(fā)生包括心理社會因素,，其與軀體癥狀有明確的時(shí)間關(guān)系,。              

（2）軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在一定的軀體化障礙,。

（3）排除神經(jīng)性障礙或精神病,，特別是分離換障礙、疑病癥,，焦慮癥等,。 

2、心身疾病診斷程序

（1）病史采集：除與臨床各科病史采集相同外,，還應(yīng)注意收集病人心理社會方面的有關(guān)材料,，例如心理發(fā)展情況、個(gè)性或行為特點(diǎn),、社會生活事件以及人際關(guān)系,、家庭支持等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素,。

（2）體格檢查：與臨床各科體檢相同,，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式，有時(shí)可以從病人對待體檢的特殊反應(yīng)方式中找出其心理素質(zhì)上的某些特點(diǎn),，例如是否過分敏感,、拘謹(jǐn)?shù)取?/span>

（3）心理評估：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料,，采用晤談,、行為觀察,、心理測量，以確定心理社會因素的性質(zhì),、內(nèi)容和在疾病發(fā)生,、發(fā)展、惡化的情況,，動(dòng)態(tài)評估治療后的效果,。

（4）綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論,，對是否是心身疾病,，由哪些心理社會因素在其中起主要作用，作用機(jī)制是什么,？存在的問題等做出恰當(dāng)?shù)?/span>評估,。也就是生物-心理-社會之間的相關(guān)性，有無相互影響做出分析,。

四,、心身疾病如何治療？

（1）消除生物學(xué)癥狀：這主要是通過藥物或心理治療技術(shù)直接改變病人的生物學(xué)過程,，提高身體素質(zhì),，促進(jìn)疾病的康復(fù)。例如治療高血壓患者,，除使用降壓藥的抗焦慮藥處,，還可

采用長期松弛訓(xùn)練或生物反饋療法治療高血壓病人，能改善循環(huán)系統(tǒng)功能,，降低血壓,。

（2）消除心理社會刺激因素：主要是通過改變情緒和消除心理社會刺激因素。例如某患者因心理刺激誘發(fā)抑郁情緒而軀體疼痛發(fā)作,，醫(yī)師做普通的心理疏導(dǎo)，安慰,、激勵(lì),、調(diào)整思想方法緩解或者回避生活事件，幫助患者對這一些問題的認(rèn)識改變,，減輕抑郁情緒,，并結(jié)合藥物治療，緩解抑郁情緒及疼痛,。

（3）消除心理學(xué)病因：目的是要保持和維護(hù)患者人格的完善和矯正疾病的行為,，提高患者抗挫折的能力。例如對冠心病病人,，在其病情基本穩(wěn)定后指導(dǎo)其對A型行為和其它冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合行為矯正,，幫助其改變認(rèn)知模式,，改變生活環(huán)境以減少心理刺激，從而從根本上消除心理的因,，逆轉(zhuǎn)心身疾病的心理病理過程,，使之向健康方面發(fā)展。這屬于治本,，但不容易,。

（4）心身疾病的治療原則：心、身同治,。急性發(fā)病,、軀體癥狀嚴(yán)重者以軀體對癥治療為主，心理干預(yù)為輔（情緒控制）,；以心理癥狀為主,、輔以軀體癥狀的疾病以及以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過的心身疾病在軀體治療的同時(shí)，側(cè)重心理治療,。

在綜合性醫(yī)院的心身疾病疑難雜癥廣泛存在,，尤其抑郁焦慮，軀體表達(dá)式障礙高發(fā),，具有身上的病,，又有心理上的病較為普遍。如果四處求醫(yī)診斷不太明,，藥物治療后效果不佳,，自己還有煩心事，情緒不好,，睡眠障礙,，可到精神（心理）科就診，專業(yè)醫(yī)生會在治療軀體疾病的同時(shí),，同時(shí)關(guān)注患者心身障礙,，采用綜合治療，合理用藥加心理咨詢和治療,。